介護保険申請用紙の書き方

介護保険申請用紙の例です。
都道府県によって多少異なりますのであくまでも例として見てください。

①事業者が提出を代行する場合
提出代行者欄に、事業者が記載・代表者印を捺印して提出してください。

②被保険者番号
『介護保険被保険者証』の表紙に記載されている10ケタの番号をご記入ください。

③住所（住民登録地）
住民票上の住所を記入してください。

④申請した方や家族等、問合せ先を記入してください。

⑤前回の認定結果
新規申請の場合は記入の必要はありません。更新・変更申請の方は、『介護保険被保 険者証』の2ページに記載されている「要介護状態区分」、「認定の有効期間」をご記 入ください。
※変更申請の場合は、変更申請用の申請書に記入し提出してください（申請をする理 由をご記入ください）。

⑥主治医
現在のかかりつけ医の名前、診療科名、医療機関名、所在地をご記入ください。主治医が複 数いる場合には、特に介護が必要とする状態に至った病気について、日ごろから受診してい る医師名をお書きください。

⑦2号被保険者
40歳から64歳の医療保険加入の方は、介護i保険法で定められた特定疾病名をご記入くだ さい。また、医療保険証をご確認の上、保険者名、記号、番号もご記入ください。申請の際に は医療保険証のコピーの提出もお願いします。（65歳以上の方は医療保険証コピーの提出 は必要ありません。）

⑧同意欄
本人氏名の欄にご本人（認定を受けようとする方）のお名前をご記入ください。 代筆の場合は、認定を受けようとする方の押印もお願いします。